Reseña sobre publicaciones

por el Dr. Michael E. Speer
Profesor de Pediatría y Neonatología

Elliott JP, Miller HS, Coleman S, et al. A randomized multicenter study to determine the efficacy of activity restriction for preterm labor management in patients testing negative for fetal fibronectin (Estudio aleatorio realizado en diferentes centros a fin de determinar la eficacia de restringir la actividad para el tratamiento del trabajo de parto prematuro en pacientes con resultados negativos en la prueba de fibronectina fetal). J Perinatol 2005;25:626–630.

Introducción: No se ha demostrado que el reposo u otras restricciones de actividades prolonguen la gestación; es posible que tengan como consecuencia complicaciones tales como retraso del crecimiento fetal, pérdida de minerales óseos en la madre o que ésta sufra de una tromboembolia. No obstante, se indica reposo en cama a más de 700.000 mujeres por año. Se considera que la presencia de fibronectina fetal (fFN) equivale a un aumento del riesgo de parto prematuro. La ausencia de la misma no necesariamente significa lo contrario. Este estudio examinó qué efectos tuvo la restricción de actividades en el índice de nacimientos prematuros entre mujeres que presentaron trabajo de parto prematuro con una fFN negativa.

Métodos: Los criterios de ingreso fueron tocólisis exitosa con sulfato magnésico, fFN negativa, mayor de 14 años de edad, membranas intactas, más de seis horas de contracciones uterinas documentadas al momento de la admisión, 23 a 33 6/7 semanas de gestación, y menos de 3 cm de dilatación cervical al momento de la prueba de la fFN. Los parámetros de exclusión fueron los siguientes: presencia de afecciones que exigieran un parto inmediato, hospitalización prolongada o malformaciones fetales graves. Después de la distribución aleatoria, todas las pacientes fueron sometidas a un régimen restringido de actividades. Una vez dadas de alta, el grupo de tratamiento (AR) continuó con dicho régimen (reposo en cama con posibilidad de levantarse para ir al baño, bañarse y desplazarse de la casa al consultorio del médico); el grupo de control (NAR) pudo retornar a las actividades cotidianas normales. Todas las pacientes recibieron información sobre los indicios y los síntomas de trabajo de parto prematuro.

Se consideraron fracasos terapéuticos las siguientes situaciones: (1) trabajo de parto prematuro recurrente, definido por más de 6 contracciones por hora y (2) aumento de dilatación cervical de más de 1 cm o de más del 25% de borramiento con respecto al examen anterior. Las pacientes que presentaron fracaso terapéutico recibieron un tratamiento idéntico al aplicado cuando ingresaron al estudio. Si se comprobó su estabilización, las participantes volvieron a sus grupos originales. El estudio se interrumpía cuando el embarazo llegaba a las 37 semanas de gestación o al parto. El momento de valoración primario del estudio fue la prolongación del embarazo.

Resultados: Se estudió un total de 882 mujeres; 246 reunieron los requisitos y 73 fueron inscriptas (36 en el grupo AR y 37 en el grupo NAR). No existió diferencia en cuanto a desenlaces clínicos ya sea desde el punto de vista neonatal o materno. La prolongación del embarazo en ambos grupos promedió los 43,5 días. Los partos prematuros fueron del 44,4% en el grupo AR y del 35,1% en el grupo NAR (P = 0,478). En total, el parto tuvo lugar dentro de los 7 días en el 3% y de los 14 días en el 9,6% de los casos.

Análisis: El cálculo del tamaño de la muestra para la prolongación del embarazo había determinado que hubiera sido necesario que participaran 1625 pacientes para detectar una diferencia de 7±20 días entre los dos grupos. Por lo tanto, la conclusión de la ausencia de prolongación del embarazo en el grupo AR, si bien fue coherente con otros estudios publicados, no es de utilidad para aclarar el valor positivo o negativo de este método de tratamiento. Lo que resulta de interés es el descubrimiento de que el valor predecible negativo antes documentado de una fFN negativa puede no ser válido, en particular en el caso de determinadas mujeres de alto riesgo. Informes anteriores sugerían que las mujeres con una fFN negativa enfrentaban riesgos mínimos de parto dentro de los 7 días (menos del 1%), 14 días (menos del 3%) o antes de las 37 semanas de gestación (menos del 10 al 12%). Los porcentajes son mucho menores que los documentados en este estudio. Es posible que sea necesario llevar a cabo más pruebas a gran escala para examinar nuevamente el valor de una fFN negativa en la predicción de la frecuencia de partos prematuros totales y antes de fecha.