El rincõn del redactor

A favor y en contra: Kernicterus

A raíz de las recientes recomendaciones de American Academy of Pediatrics (Academia Estadounidense de Pediatría), se ha suscitado cierta controversia sobre el costo y la practicidad de aplicar pruebas de hiperbilirrubinemia en forma sistemática para detectar la kernicterus. Ofrecemos los siguientes análisis de ambas posturas frente al tema.

A favor

Un artículo de Suresh y Clark y un editorial que lo acompañaba, publicados en el ejemplar de octubre de 2004 de Pediatrics (Pediatrics 2004;114(4):917-24 y 1086-1088), aborda el tema de la eficacia en función de los costos de las nuevas directrices de la AAP para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia. Los autores del artículo calculan que el costo de prevenir un caso de kernicterus variaría de aproximadamente cinco millones a diez millones de dólares, según la estrategia específica que se aplicara. Calculan que el gasto total en el área de la salud pública nacional de este programa se encontraría entre los 112 y los 202 millones de dólares anuales. Los autores concluyen que la puesta en práctica generalizada de las nuevas estrategias “posiblemente aumente los costos médicos de manera significativa, con beneficios inciertos” y que “resulta prematuro establecer a gran escala un control sistemático de bilirrubina transcutánea y sérica, previo a la alta hospitalaria”.

El editorial que acompaña al artículo, escrito por el Dr. Holtzman de Johns Hopkins University, cuestiona el peso de los hechos sobre los que se basan las directrices de la AAP. Hace notar que ninguno de los estudios se encontraron en la categoría más alta de pruebas, y que la mayoría estaban en la categoría más baja o entre las más bajas. El Dr. Holtzman cree que desconocemos la frecuencia real de la kernicterus, y si dicha frecuencia está aumentando o no. Es necesario realizar más estudios sobre el tratamiento óptimo de la bilirrubina en bebés saludables que hayan sido dados de alta al poco tiempo de nacer. Si bien atractiva en teoría, señala que son insuficientes las pruebas de que la fototerapia disminuya la frecuencia de anomalías neurológicas en estos pacientes. El Dr. Holtzman concluye que la vasta financiación necesaria para este proyecto podría utilizarse más eficazmente en otros problemas de la salud infantil.

Por Martin I. Lorin, M.D.
Profesor de Pediatría, Baylor College of Medicine

En contra

La kernicterus, enfermedad neurológica devastadora debido a la toxicidad de la bilirrubina, provoca serias discapacidades en el niño y efectos profundos en la familia a nivel emocional, económico y social. Si bien la mayoría de los neurólogos pediátricos habitualmente se encuentran con este tipo de pacientes en sus consultorios, casi ninguno de los pediatras de hoy en día ha visto a un niño afectado. La siguiente página web le permitirá observar por si mismo las consecuencias de esta dolencia.

http://www.pickonline.org/resource/4/

Aunque se desconoce la frecuencia exacta en que tiene lugar, la kernicterus sigue apareciendo en Estados Unidos y en el mundo. Entre muchos otros factores, los que parecen contribuir para que ocurra la enfermedad son: El alta hospitalaria prematura, ya que la mayoría de recién nacidos experimentan la concentración máxima de bilirrubina sérica una vez en el hogar, y las consultas de control iniciales a la semana de vida son posteriores al momento óptimo de evaluar la ictericia.

No se conoce tratamiento para la kernicterus, por lo que la prevención es el único instrumento del que se dispone en la actualidad. Desafortunadamente, la ictericia neonatal afecta aproximadamente al 60% de los recién nacidos sin otras complicaciones de salud, mientras que la kernicterus es infrecuente. Si podemos identificar a los bebés en alto riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave y los sometemos al tratamiento apropiado (fototerapia o exanguinotransfusión), sería posible evitar la kernicterus. En este momento, el método más estudiado para evaluar el riesgo de una hiperbilirrubinemia posterior que necesite de tratamiento es medir el nivel de bilirrubina (sérica o transcutánea) y compararlo con un nomograma de una hora específica. Aunque es necesario trabajar más extensamente para confirmar estas observaciones, muchos expertos piensan que ya existe suficiente información como para alterar la práctica clínica.

Las directrices de la AAP fueron concebidas por un grupo de expertos (neonatólogos y pediatras) para la evaluación y el tratamiento de la ictericia. Algunos de los mensajes clave de dichas directrices son:

• Evaluar a todos los bebés para detectar riesgos de que desarrollen una hiperbilirrubinemia grave antes de darles de alta.
• Evaluar a todos los bebés en el momento de la concentración máxima de bilirrubina sérica: entre los tres y los cinco días de edad.
• Asegurarse de que todas las madres que amamantan reciban el apoyo adecuado en materia de lactancia.

Las directrices describen una solución razonable para la prevención de la hiperbilirrubinemia grave y sus consecuencias hasta que se disponga de más información. De hecho, este centro participa de un estudio multicéntrico financiado por Health Resources and Services Administration (Recursos de la Salud y Administración de Servicios), destinado a evaluar en forma anticipada las estrategias de control para identificar a los bebés en riesgo de contraer hiperbilirrubinemia grave.

Si bien la eficacia en cuanto a costos es una consideración importante en la evaluación de nuevas estrategias, la información actual es limitada. Por ello, un análisis como el realizado por Suresh y Clark se debe basar en información retrospectiva y en gran cantidad de supuestos que pueden ser válidos o no. Es necesario contar con más datos para ofrecer una evaluación precisa de los costos y la eficacia de las directrices. Estamos de acuerdo con el Dr. Holtzman en que el peso de la prueba que respalda a las directrices no es tan alto como desearíamos. Esperamos que estudios como el que estamos realizando proporcionen más pruebas.

Como pediatras, nuestra principal responsabilidad es para con el bienestar de nuestros pacientes. En la mayoría de los casos, la kernicterus es una discapacidad que puede prevenirse. Aunque debemos considerar los costos médicos, recomendamos enérgicamente que los pediatras se atengan a las directrices de la AAP con el fin de prevenir esta enfermedad devastadora hasta que se disponga de más información.

por Ann R. Stark, M.D., Profesora de Pediatría, Directora de Neonatal-Perinatal Fellowship Program (Programa de Becas de Investigación Neonatal y Perinatal), Baylor College of Medicine
y
Leonard E. Weisman, M.D., Profesor de Pediatría, Jefe de la Sección de Neonatología de Baylor College of Medicine